2009-06-30 00:00:00

Glutenska enteropatija (celijakija)

Celijakija je kronična bolest tankog crijeva, a nastaje zbog trajne nepodnošljivosti jednog sastojka pšeničnog zrna zvanog gluten. Nepodnošljivost glutena je trajna u za to predodređene osobe. Promjene na crijevima nestaju na dijeti bez glutena, a ponovno se javljaju kod prehrane glutenom. Što se tiče genetskih faktora, mogućnost da bliski rođaci bolesnika i sami imaju glutensku enteropatiju iznosi 2-5 %.

Bolest je češća u europskim zemljama te kod ženskog spola. Zadnjih godina zabilježen je pad učestalosti te bolesti u svijetu, premda i dalje prevalencija iznosi 1:10.000 stanovnika.

Jedan od razloga smanjenom broju slučajeva je i produljeno hranjenje majčinim mlijekom, što odgađa prehranu glutenom. Bolest je inducirana kod genetski predodređenih ljudi sa sastojkom glutena nazvanim glijadin, koji se osim u pšenici nalazi i u raži, ječmu, i zobi. Točan mehanizam kako gluten dovodi do oštećenja sluznice tankog crijeva, a time i do bolesti, nije poznat, ali se pokušava rastumačiti tzv. toksičnom teorijom koja tvrdi da u crijevnoj sluznici nedostaje enzim peptidaza, zbog čega izostaje enzimska detoksikacija glutena te se on nakuplja i djeluje štetno na osjetljivu sluznicu. Danas se sve više vjeruje da je manjak enzima posljedica, a ne uzrok bolesti, te da razlog leži zapravo u poremećenim imunološkim mehanizmima. Isto tako uzrok nemogućnosti resorpcije se može dovesti u vezu s oštećenjem sluznice tankog crijeva. Značajni faktori u nastajanju bolesti su i zaraženost tankog crijeva bakterijama, ispadi u funkciji žučnog mjehura, smetnje u cirkulaciji žuči unutar jetre, smetnje pokretljivosti crijeva, te djelomično nefunkcionalna gušterača.

Simptomi same bolesti su različiti: od blagih i jedva uočljivih do jako izraženih i odmah prepoznatljivih. U djece se bolest obično očituje u dobi od 7 do 24 mjeseca. U klasičnim slučajevima bolest je izražena punom kliničkom slikom oko 18. godine života. Glavni simptom je kronični proljev, nadutost trbuha, mršavljenje, odbijanje hrane, razdražljivost, nenapredovanje. U određenog broja oboljelih se javlja povraćanje, a kod dojenčadi to može biti, istina rijetko, jedini simptom.

Kod većine bolesnika nakon uvođenja brašna u prehranu, stolice postaju učestalije i obilne, masna izgleda i prodorna mirisa. Trbuh se tada povećava zbog smanjenog tonusa trbušnih mišića, te nakupljanja tekućine i plinova u crijevima. Apetit se sve više smanjuje, a dijete gubi na težini. U većine djece je vidan zaostatak u rastu, te manjak vitamina, naročito D i K. Zbog smanjenog kalcija i magnezija dolazi do visoke napetosti mišića.

Nastanak bolesti kasnije u djetinjstvu karakteriziran je pretežno simptomima van probavnog sustava, nalik onima kada oboli odrasla osoba. Uobičajen je nizak rast, odgođen pubertet, smetnje u zglobovima i anemija  uz blage simptome u crijevima ili bez njih. Neki oblici epilepsije i anomalije zuba (osobito zubne cakline) također se dovode u vezu sa neliječenom celijakijom. Bolesnici sa celijakijom mogu imati i pridružene bolesti kao što su bolesti štitnjače, šečerna bolest ovisna o inzulinu, cistična fibroza, te nepodnošljivost bjelančevina kravljeg mlijeka. Ipak bolest koja se najviše i najduže dovodi u vezu s celijakijom je promjena na koži nazvana dermatitis herpetiformis.

U odraslih je klinička slika vrlo različita i niti jedan simptom nije karakterističan, te se u tom slučaju simptomi djele na:

Opće opća slabost, gubitak težine,  nizak krvni tlak, neznatno povišena temperatura. Probavne upala grkljana, afte u ustima, proljev, anoreksija, mučnina, povraćanje, nadutost trbuha, vidljiva pokretnost crijeva, vjetrovi. Metaboličke anemija, sklonost krvarenju, otekline, osjećaj trnaca po rukama i nogama, Mišično-koštane bolovi u mišićima, bolovi u kostima, spontani prijelomi kostiju. Neuropsihijatrijske psihička napetost, depresija, periferna neuropatija. Respiracijske smetnje menstrualnog ciklusa, smanjena plodnost (muškarca i žene), ponavljanje bolesti u trudnoći. Kožne različiti osipi, crvenilo, hematomi.

Upravo zbog te lepeze različitih simptoma bolest se dijeli na manifestni i nemanifestni, a ovaj drugi ima tri osnovna oblika:

Asimptomatski - stanje kada je sluznica tankog crijeva promjenjena karakteristično za bolest, ali simptomi ne postoje. Takvih bolesnika je oko 50%. Tihi  - nalaz crijevne sluznice je patološki, ali su znakovi bolesti prisutni u minimalnom obliku. Latentni(potencijalni)  - tu je sluznica stijenke normalna, biljezi na celijakiju su pozitivni.

Dijagnoza se temelji na analizi više uzoraka sluznice tankog crijeva uzetih s različitih mjesta, zatim smanjenja simptoma na dijeti bez glutena, te nalaz cirkulirajućih IgA protutijela na sastojak glutena - glijadin.

Ponovno izlaganje glutenu u dijagnostičke svrhe, tzv.provokacija glutenom s pratećom ponovnom biopsijom tankog crijeva nije obavezna, ali se preporučuje kod djece kod kojih je dijagnoza postavljena prije 2. godine života, djece s atipičnom kliničkom slikom ili atipičnim nalazom sluznice tankog crijeva, djece gdje je dijagnoza postavljena samo na temelju kliničke slike i anamneze, djece kod kojih je biopsija izvršena u vrijeme bezglutenske dijete, te u veće djece i adolescenata koji planiraju povratak na prehranu glutenom.
Na laboratorijskom nalazu čest je nalaz anemija zbog manjka željeza, zatim smanjena folna kiselina, kalcija, fosfora, alkalne fosfataze i magnezija.

Terapija

Temelj liječenja je stroga bezglutenska dijeta. Hrana ne smije sadržavati pšenicu, raž, ječam, i zob. Bez obzira na izraženost kliničkih simptoma bezglutenska dijeta mora biti doživotna. Industrijska hrana nerijetko sadrži gluten, pa ako njen sastav nije deklariran, valja je izbjegavati. Hrana mora biti bogata bjelančevinama, mineralima i vitaminima. U bolesnika s teškim oštećenjem sluznice tankog crijeva, preporuča se dijeta bez laktoze, dakle bez mlijeka. Isključivo kod teških slučajeva indicirano je davanje prehrane kroz nazogastričnu ili nazoparenteralnu sondu. Izuzetno iznimno potrebna je potpuna prehrana kroz infuziju.
Trenutno lijek koji je još u eksperimentalnoj fazi je metoda hiposenzibilizacije, dakle stvaranje antitijela na gluten davanjem glutenskog antigena.

Komplikacije

Mogu se javiti poremećaji žlijezda s unutrašnjim izlučivanjem kao što su jetra i gušterača, zatim povećanje kiselosti želučane kiseline, te nastajanje ulkusa na tankom crijevu. Ipak najozbiljnja komplikacija je mogućnost nastanka maligne bolesti probavnog sustava u neliječenih bolesnika, naročito kod onih gdje je dijagnoza celijakije utvrđena tek u odrasloj dobi. Malignost se razvija kod oko 14% bolesnika s glutenskom enteropatijom, pa se nekada neliječena glutenska enteropatija smatra gotovo premalignim stanjem. Tumori koji se spominju su limfomi (moguće u djece) i karcinomi, a vrijeme od trajanja celijakije do nastanka maligne bolesti je različito. U pravilu iznosi od nekoliko godina, do nekoliko desetljeća. Sam mehanizam nastanka maligne bolesti u celijakije nije poznat.

U djece bezglutenska dijeta dovodi do regeneracije crijevne sluznice, prema današnjim saznanjima, beziznimno, pa je vjerovatno kako se malignitet može spriječiti u osoba kojima je dijagnoza utvrđena u djetinjstvu i koji su stalno na bezglutenskoj dijeti.

Prognoza uz pridržavanje bezglutenske dijete je u dječijoj dobi odlična. Brzina oporavka je različita: od brzog u blažim slučajevima (2-3 tjedna) do onog unutar šest mjeseci u bolesnika s teškom histološkom i kliničkom slikom bolesti. U pravilu, najbrže se normaliziraju stolice djeteta, usporedo s njegovim općim stanjem (ili neposredno nakon toga), dok se sluznica tankog crijeva oporavlja mnogo kasnije. Prema nekim ispitivanjima crijevna sluznica se oporavlja nekoliko mjeseci (prosječno je 8 do 24 mjeseca), nakon uvođenja bezglutenske dijete. Neprovođenje bezglutenske dijete može biti uzrok smrtnosti od 5-30% slučajeva, a nosi i rizik od maligne bolesti u probavnom sustavu, ali većinom u odrasloj dobi.

Dinko Kolarić, dr. med

Literatura: Vrhovac, B. I sur., Interna medicina, naklada Ljevak, Zagreb, 2003.

 

Ovaj autorski članak nije dopušteno prenositi u cijelosti, već je moguće preuzeti prvi odlomak te postaviti poveznicu na izvorni tekst na ovoj stranici.
 


www.skole.hr